30 de abril de 2013

TEL en adolescentes


Los niveles alcanzados por estos niños en la adolescencia son heterogéneos y, a pesar de las mejoras en las pruebas estandarizadas de lenguaje, todos los trabajos confirman la idea de que la naturaleza de los TELs es a “largo plazo “ (Pratt y ot.  2006). Las investigaciones ponen de manifiesto la existencia de diferencias persistentes en aspectos como la memoria de trabajo o las habilidades narrativas y de discurso (por ejemplo: niveles más bajos de informatividad en sus narraciones y más respuestas vagas (en Reed y ot. 2007),  dificultades de aprendizaje académico y posibles consecuencias a nivel social y emocional aunque no directamente relacionadas con los niveles de lenguaje alcanzados. De hecho, cuando se analizan las preocupaciones de las madres de adolescentes con TEL, su mayor preocupación no es por el habla o el lenguaje sino más bien por el futuro de sus hijos y la calidad de sus relaciones sociales (Pratt, y ot. 2006). Otros trabajos de seguimiento del equipo de Gina Conti-Ramsden (Conti-Ransden y ot. 2006) han descrito la aparición de un grupo de adolescentes  con síntomas de TEA: los niños con TEL tendrían 10 veces más posibilidades de desarrollar síntomas de TEA que la población de desarrollo típico sin que esto se pueda achacar a errores de diagnóstico en la infancia; otro grupo pequeño termina en la adolescencia teniendo un C.I. por debajo de la media.

A pesar de que los trabajos muestran que los niños y familias con TEL necesitan más ayuda a medida que sus hijos avanzan en secundaria (Pratt C. y ot. 2006), los apoyos en la adolescencia tanto a nivel de logopedia como a nivel escolar suelen reducirse y los programas familiares y de intervención priorizan claramente las primeras etapas  (encuesta a logopedas en Hollands K y ot. 2005) y los programas dirigidos al desarrollo formal del lenguaje. ¿Qué ocurre entonces con estos niños que, a pesar de alcanzar ciertos niveles de lenguaje, se enfrentan cada día a situaciones en las que sus niveles de comprensión bajan de manera importante cuando intervienen algunas variables?
Por ejemplo, entienden sensiblemente peor :

-    cuando aumenta la velocidad de emisión (Montgomery 2003).
-    cuando aumenta la “cantidad” de la información : los niños con TEL obtienen niveles de comprensión parecidos a  niños con su mismo nivel de lenguaje pero solamente con frases cortas; cuando aumenta la longitud de las oraciones, su comprensión es mucho peor (Montgomery 1995).
-    cuando disminuye la atención: parecen disponer de recursos limitados para procesar distintas fuentes de información al mismo tiempo si no están fuertemente motivados.
-    cuando aumenta la ambigüedad (es decir cuando no pueden aprovecharse del apoyo del contexto) por ejemplo “tener que procesar rápidamente un material escrito que contiene nuevos conceptos y vocabulario complejo y estructuras gramaticales complejas presentado sin apoyo del contexto” (Montgomery 2003, pág. 228).

Los tests de lenguaje miden elementos de comprensión o expresión por separado que no reproducen las situaciones reales de “demanda” a las que se enfrentan los niños y adolescentes. Las impresiones clínicas refuerzan claramente esa situación: el funcionamiento de un niño con TEL con un nivel de lenguaje de 5 años no es comparable al de un niño con desarrollo típico de 5 años.

Las mejoras en los niveles de lenguaje suponen claramente una mejora en la competencia pero las consecuencias sobre las “habilidades”, reales y concretas, siempre son difíciles de medir aunque resultan patentes para el entorno (compañeros, profesores…). Un ejemplo de ello son los trabajos sobre Memoria de Trabajo Funcional en adolescentes con TEL (Functional Working Memory) que ponen de manifiesto diferencias en cuanto a funcionamiento cuando se trata de repartir recursos: realizan tareas de comprensión igual que sus pares pero no cuando aumentan las exigencias de complejidad en situaciones reales (Montgomery 2003).  La adolescencia supone nuevas exigencias por supuesto a nivel escolar pero también a nivel social: las interacciones, las conversaciones requieren el procesamiento rápido  de cantidades importantes de  información de distinta naturaleza (lingüística , cultural, social etc.).

Implicaciones para la intervención:
Los datos analizados sobre la evolución de los niños con TEL en la adolescencia  indican la necesidad de poner mayor atención a sus  necesidades a largo plazo. Estos apoyos incluyen por supuesto las adaptaciones a nivel escolar pero también la necesidad  de seguir adaptando nuestra forma de “hablar”, intentando reducir en lo posible los efectos antes mencionados de ambigüedad, velocidad y cantidad de información al mismo tiempo.

El impacto de posibles programas de entrenamiento destinados a mejorar la competencia de estos niños en estas habilidades es dudoso, tanto por su edad como por la dificultad material de introducirlos en la maraña de obligaciones que tienen estos adolescentes; el objetivo por lo tanto debería centrarse sobre todo en reducir las consecuencias de sus limitaciones en sus aprendizajes y en su vida social, en otras palabras de conseguir más éxitos a pesar de sus dificultades.
Los adolescentes con TEL tendrían por lo tanto  necesidad de apoyo en los siguientes contextos:

A nivel escolar: con adaptaciones de acceso que pongan el acento en disminuir la carga de información, en incrementar el tiempo, en buscar alternativas a las evaluaciones verbales y en prever ejercicios de inferencias.
-A nivel social-emocional: incluyendo una atención a la evolución y a los aspectos de personalidad de estos adolescentes, en un enfoque de prevención (ejemplo: la timidez aparece como un  mediador significativo en la relación entre lenguaje y autoestima en adolescentes con TEL, ver en Wadman, R y ot 2008)
A nivel de lenguaje: muchas veces en la adolescencia ya no tienen logopedia o no quieren logopedia, de allí la importancia de hacer pasar el mensaje de que siguen necesitando atención  en la interacción natural  por ejemplo:

- capacidad de explicar contenidos complejos con lenguaje más sencillo de entender (algo que se ha hecho tradicionalmente con los alumnos sordos).
- usar un lenguaje más explícito, sin dejar que tengan que apoyarse siempre en el contexto y las probabilidades de significado porque 1. da lugar a malentendidos  2. aunque funcione (es decir que entienden), es una estrategia que no favorece la adquisición de competencia: les permite a veces entender de manera global y puntual pero no de mejorar sus habilidades.
- controlar con preguntas la comprensión: en situaciones de grupo (comida familiar, conversación en el coche, viendo las noticias) preguntar de forma indirecta para controlar que el chico o la chica ha entendido bien no solo el contenido explicito sino también el posible “mensaje oculto”, evitando que su interpretación de las situaciones cotidianas se quede en un nivel superficial.

Somos conscientes de las dificultades de este tipo de orientaciones: son muy generales y se refieren a  habilidades de “comunicación” difíciles de enseñar tanto a los padres como a los hermanos o profesores y sobre todo de generalizar. Sin embargo sí estamos convencidos de que se aprenden; a menudo el entorno de estos adolescentes se deja llevar por esa recuperación “ilusoria” propia de los niños con TEL y dejan de utilizar estrategias que sí ponían en marcha en la infancia.  La manera de transmitir esa necesidad es, en primer lugar, y ese es el objetivo de esta presentación, llamar la atención sobre su necesidad. En segundo lugar podemos recurrir a estrategias de modelado, ofreciendo modelos de comunicación con estos adolescentes: es el papel de los profesores por un lado (son un modelo para los compañeros) y de los terapeutas que por su profesión tienen interiorizada una forma de comunicarse que facilita la comprensión.

Los padres que ya siguieron programas de modificación de su estilo comunicativo en los primeros años del desarrollo de su hijo quizás sean más aptos en seguir profundizando en ese objetivo de ser “buenos comunicadores”.

Conclusión:
El objetivo de la intervención en niños con Trastornos del desarrollo no es la mejora en los resultados de los tests, ni siquiera la adquisición de determinadas destrezas (lectura, cálculo etc.) sino la posibilidad de alcanzar la mejor calidad de vida posible. Si, a pesar de las intervenciones precoces, estos niños con diagnóstico de TEL en la infancia se encuentran en la adolescencia con exigencias nuevas pero con menos apoyo, los modelos de intervención deberían reconsiderarse para incorporar los datos de las investigaciones y diseñar planes a lo largo de su vida, como ya ocurre con otro tipo de Trastornos del Desarrollo o Discapacidades. Tal y como proponen Gina Conti-Ransden y otros : “Incluir una visión más dinámica y centrada en el desarrollo en la evaluación e intervención en niños con dificultades” (Conti-Ransden G. y ot 2006 pág. 627). El diagnóstico de Trastorno Específico de lenguaje, además de muy discutido, ha llevado con demasiada frecuencia a intervenciones igualmente Específicas tanto en objetivos (el lenguaje) como en tiempo (la infancia) con la idea de que la mejora en las pruebas clínicas suponía la superación del problema.  Sin embargo, tal y como plantean Wiley y Sons 2005 refiriéndose a los niños con TEL con problema de comprensión: “para algunos niños lo más importante no será mejorar sino mejorar la capacidad de su entorno para apoyarle en su comunicación diaria” .


Bibliografía:
Botting N, Conti-Ramsden G. The role of language , social cognition, and social skill in the functional social outcomes of young adolescents with and without a history of SLI.
Conti-Ramsden  G, Simkin Z,  and Botting N. The prevalence of autistic spectrum disorders in adolescents with a history of specific language impairment (SLI). 2006. Journal of Child psychology and Psychiatry 47: 6 . pp 621-628
Conti-Ramsden  G, Durkin K. Phonological short-term memory, language and literacy: developmental relationships in early adolescence in young people with SLI. 2007. Journal of Child Psychology and Psychiatry. Vol 48, 2, pp 147-156
Conti-Ramsden G, Botting N. Emotional health in adolescents with and without a history of specific language impairment (SLI). 2008.  Journal of Child Psychology and Psychiatry. Vol. 49, 5,pp.516-525
Hollands K, van Kraayenoord C , McMahon S . Support to adolescents experiencing language difficulties: a survey of speech-language pathologists. 2005 Advances in Speech Language Pathology, Vol 7, 3. Pp 113-129 (17)
Law j, Garret Z, Nye C. Speech and language therapy interventions for children with primary speech and language delay or disorder (Review).2005. The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons.
Montgomery J W. Working memory and comprehension in children with specific language impairment: what we know so far. Journal o Communication Disorders. 2003, 36 . 221-231.
Reed V A, Patchell F C, Coggins T E, Hand L. Informativeness of the spoken narratives of younger and adolesecents with specific language impairment and their counterparts with normal language. 2007.  Clinical Linguistics & Phonetics, v21 n11-12 p953-960
Wadman R, Durkin K, Conti.Ramsden G. 2008. Journal of speech, Language and Hearing Research. Vol 51 . 938-952 

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